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칼럼
미국 이민 및 생활 법률 미국 의료보험 제도 총 정리 by Paul Kim
BY Paul2021-12-03 18:14:26
미국 생활을 시작하면서 가장 피하고 싶었던 것 중 가장 큰 것은 병원을 가는 일이다. 아무래도 대부분의 미국 거주 한인들이 서 접한 미국의 의료 시스템은 부정적인 면이 더 크기 때문일 것이다. “엑스레이(X-ray) 한 번 찍었더니 몇 십만원이 나왔다” “맹장 수술 한 번에 몇 천만원이 나왔다” 등 무시무시한 소문은 으례 들리는 이야기들 중 하나이다. 이러한 뜬구름 잡는 이야기 보다, 좀 더 실질적인 미국 보험에 대한 정보를 들여다 보자면, 미국의 보험은, 우선 미국의 정부에서 지원해주는 보험과 사보험으로 나눌 수 있는데, 정부에서 지원해주는 의료보험은 Medicaid (메디케이드), Medicare (메디케어), Obamacare (오바마케어)가 있다. 기본적으로 미국의 보험은 매년 의료보험 등록기간이 11월1일부터 12월15일까지로 정해져 있다. 이 기간을 놓치면 특별한 이유없이는 보험 가입을 할 수 없고, 여기서 특별한 이유는 직장에서 해직 또는 퇴직해서 회사를 통해 가입한 의료보험이 끊기거나, 신분체류의 변경으로 의료보험 혜택을 받을 수 있게되었다면 특별한 이유로 분류되어 상기 기간과 상관 없이 의료보험을 가입이 가능하다. 미국 내 정부 지원 의료보험을 알아보면,
Medicaid (메디케이드) 메디케이드의 제일 큰 장점은 모든 의료비용이 무료라는 것이며, 큰 단점은 메디케이드 보험을 받는 의사/병원이 흔치 않아 사용 하는데 다소 번거로움과 어려움이 있다는 것이다. 기준 (메디케이드) 보다 높고 미국 평균 연봉 미만 일 경우(대략 $35,000미만) 오바마 케어가 적용되어 매달 지불 해야 하는 의료 보험료의 일부를 정부에서 지원 받을수 있어 저렴하게 이용이 가능하다. 보조금은 년 수입에 따라 결정이 되며, 수입이 낮을수록 더 많은 보조금을 지원 받는 것이 가능하다. 재가입 절차는 따로 없으며, 메디케어는 소득에 관계없이 Coinsurance (코인슈런스) 로 적용된다. 즉 무료가 아니며 청구 받은 비용의 일부를 부담하도록 되어있다. 의료비용이 많이 들어가는 경우에는 따로 gap insurance, donut hole, medicare supplement plan 등 본인이 부담하셔야 하는 의료 비용에 대한보험을 추가로 가입하시는 경우도 있다.
1. 공적 건강 보험 1) 메디케어Medicare – 연방정부에 의해 운영한다. 카이로프랙틱 등의 대체의학을 커버해준다.
Part A: 병원보험Hospital
Part B: 의료보험 Medical Insurance
2) 메디케이드Medicaid
2. 일반보험 PreferredProviderOrganization; PPO), Provider Organization(EPO), Point of Service(POS)로 나눌 수 있다.
1) Health Maintenance Organization(HMO) 의뢰서(referral)를 받아서 전문의에게 가야 함. 이 전문의 역시 반드시 보험 사와 계약된 의사(in-network) 중에 찾아가야 한다.
2) Preferred Provider Organization(PPO) 없고, 주치의의 의뢰서도 필요 없다. 다만, out-network의 의사를 보게 될 경우에는 in-network 의사에게서 진료를 받을 때보다 공제금(deductible), 환자 부담금(co-pay)등에 대해서 더 많은 비용을 내야 할 수 있다.
3) Exclusive Provider Organization(EPO) 주치의 의뢰서referral을 받지 않고 전문의에게 갈 수 있음. 그러나 이 전문의도 반드시 보험사와 계약된 의사In-network를 찾아가야 한다.
4) Point of Service(POS) out-of-network 의사에게 진료를 볼 경우는 상대적으로 높은 공제금(deductible)과 환자부담금(co-pay)이 (일반적으로 30~35%) 책정된다. 
2) 보험 등급– 보험 회사들마다 가입이 가능한 등급이 보통 세 단계 정도로 구분 되어 있다. 주로 브론즈, 실버, 골드, 플래티넘 등으로 나눠져 있으며, 보통 브론즈급이 제일 저렴한 반면 Max out of Pocket 비용이 높은 편이다. 3) Monthly Premium – 매달 지불해야 하는 보험료로 날짜에 맞춰 비용 지불을 하지 못하면 벌금 없이 보험이 자동으로 Cancel 되고 재 가입이 안되며, 가입 가능한 시일까지 기다려야 하기 때문에 유의가 필요하다. 또한 주에 따라서 부가되는 무보험 가입자 벌금도 세금 보고 때 내게 될 가능성이 있다. 4) Deductible, Co-Insurance 및 Max out of Pocket– 가입자가 의사/병원 방문 시 부담해야 되는 비용이며, 위에 설명한 각 보험회사들의 등급에 따라 지정되어 있는 금액에 차이가 난다. 5) Max out of Pocket– 가입자가 1년 동안 총 부담해야 하는 의료비용으로, 수술이나 임신등 큰 의료비용을 예상 하고 보험을 준비하는 경우 보험 선택에 있어서 중요한 기준이 되기도 한다. 6) Primary Care Visit– 지정한 담당의사 및 병원을 방문 할 때 지불하는 비용이다. 7) Specialist Visit– 지정한 담당의사 및 일반병원 방문 외에 다른 모든 병원 방문하실때 내는 금액으로, 일반 내과의사를 제외한 모든 의사 및 병원이 해당된다. 8) Urgent Care- 큰병원과 작은 내과를 지외한 가까운동네에 설립되있는 URGENT CARE 라고 표기되어있거나 또는 City MD라고 되어있는 시설들을 지칭한다. 9) Emergency Room Visit– 큰 병원에 있는 응급실 방문 시 내는 비용이다. 10) RX Drugs/Prescription– 처방약 받으실 때 내 는 비용이다.
3. 교통사고/개인 상해 보험 Personal Injury Protection(PIP), Medical Pay(Med-pay)
1) 개요 자동차 보험 구입 시의 선택사항으로 반드시 소지 하여야 하는 보험은 아니지만, 보험 회사는 가입자가 PIP 보험을 거부한다는 서명을 받아야 한다. 사고의 책임을 불문하고 이용할 수 있으며 No Fault Policy를 이용한다고 하여 보험료가 인상될 수 없다. 자신이 피해자인 경우에는 가해자의 보험으로부터 받게 되는 보상금에서 PIP/Med-pay가 지불한 금액만큼 환불을 하여야 한다. 하지만 사고 가해자의 입장에서 치료를 받은 경우에는 환불의 의무는 없다. 오바마 케어라는 새로운 건강 보험 제도가 도입됨으로 대부분의 사람들이 건강보 험을 갖게 되었지만 PIP/Med-pay가 일반 건강 보험과 다른 점은 Deductible 이나 Co-pay (보험 공제금) 이 없다는 것이다. 보험 한계 금액은 보험 가입시 자신이 원하는 만큼 계약 할 수 있으나 한계 금액이 클수록 보험료는 조금씩 인상된다. PIP 와 Med-pay 의 차이점은 PIP 는 의료비용 이외에 수입에 대한 손해, 가사도우미, 장래 비용 등을 커버하는 반면 Med-pay 는 의료비용만을 지불한다.
2) 개인상해 보험에서 인정하는 전문 보건의료직군 – Medical Doctors and Specialists (MD): 일반 가정의, 내과, 외과, 성형외과, 정형외과, 신경 외과, 정신과, 방사선과, 그 밖의 전문의들. 진단, 특별한 전문 치료나 수술 또는 다른 치료의 처방을 한다. 등의 치료를 할 수 있으나 약물 처방이나 수술은 할 수가 없다. 대부분 마사지 처방을 한다. 큰 도움을 줄 수 있다. 인정받지 못한다.
보험 회사에서는 대부분의 전문의들과 치료사들의 의료를 인정하지만 그 치료들이 타당하고 필요하다고 의학적으로 적합하게 (Reasonable and Necessary) 판단되어야 한다는 조건을 가지고 있다. 보험 회사에서는 치료기록 검토(Record Review) 또는 독립적인 의료 진단(Independent Medical Examination/Evaluation; IME) 등을 시행하여 그들이 지정한 의사의 소견에 따라서 의료비 지불을 거부할 수 있다. 의료 기록 및 의료비 청구 : 환자는(혹은 법적 대리인은) 담당 의사의 마지막 진단Final Exam과 허락으로 부상에 대한 모든 치료가 끝나게 되면 각 병원/의료원에 “의료기록(Medical Records/ Reports)”과 “항목별 의료비 청구서(Itemized Medical Bill)”을 신청한다. 의료기록은 피해자가 어떠한 부상으로, 어떠한 치료를, 얼마만큼 받아야 했고 그로 인하여 얼마만큼의 통증 및 불편을 겪었고 현재의 상태와 미래의 상황이 어떤가를 알고 예측 할 수 있는 보상청구의 가장 중요한 서류이다.
4. 직장 상해Workers Compensation 보험 1) 개요 이 보험은 의학적 치료비를 제공하고, 일할 수 있는 능력이 떨어져 손해를 본 임금을 지불해 준다. 이 보험료는 회사가 납부하며 보험료를 직원이 납부 하도록 요청할 수 없다. 2) 직업 관련 질병 석면 침착증에 걸릴 수 있다. 컴퓨터로 일하는 사람은 수근관증후군에 걸릴 수 있다. 업무 시간에는 지장을 주지 않을 수 있지만 직업 관련 질병 으로 장애가 발생할 수 있다. 직업 관련 질병의 보험금 청구 접수 기한에 적용되는 규칙은 복잡하다. 직업 관련 질병이 발생했다고 생각하거나 예상되는 경우 최대한 빨리 접수해야 한다. 직업 관련 질병으로 일할 수 없게 된 사람은 업무 중 사고로 장애가 된 경우와 동일한 급여를 받는다. 사망 할 경우, 부양가족은 사망일로부터 2년 이내에 접수해야 한다.
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